如何做一个聪明的患者

在前两节内容中，我们介绍了关于疾病的知识，以及该如何预治。这一节，我们将会从医生的角度，聊一聊医疗到底是怎么一回事。

在日常生活中，每个人都避免不了去几次医院，和医生打几次交道。明白了医生的思维方式，可以让我们的求医之路更加高效便捷。

医生是如何诊断的

首先就让我们来看看，医生是如何进行诊断的。

其实医生诊断的过程和警察破案的过程很相似，在接触一个患者的时候，首先要根据患者的状态做一个整体情况的判断，比如患者的精神状态，步态特征，皮肤特征等。

这部分称为′望诊’，我们知道慢性病患者往往看起来就较为虚弱，而一些疾病也会表现出特征性的外部状态，比如说脑出血后遗症和大脑共济失调的特征步态。

接下来则进入病史问询和查体部分，有经验的医生会通过患者的主诉快速确定可能患有的疾病，然后安排检查进行确诊。

医生不可能让所有患者把每个检查都做一遍。所以真正经验丰富的医生，开具的检查一定是有针对性的，直指患者目前身体状态概率最高的疾病。

比如一个肥胖的有生育史的中年女性，主诉右上腹疼痛。没经验的医生可能会把所有女性关于腹痛的检查都做一遍。而高手则会发现，这位患者的身体情况及主诉从统计学上讲，患有胆囊炎的概率更高，所以就会先开具胆囊超声和血常规、肝功能检查。

但在日常生活中，很多患者并不能充分理解医生开具的检查，从而浪费宝贵时间。比如说一位老年患者，主诉肩背部放射性疼痛，有心绞痛病史。如果这位患者不具备相关知识，他就完全无法理解医生为什么要让他做心电图，查心肌酶。

你应该还记得在之前的内容中我们提到过，心肌梗死的早期症状并不一定表现为心前区疼痛。根据其梗死部位的不同，可以因为涉及神经的不同而表现出上腹部或者肩背部的疼痛。

而对于心梗患者来说，每一分钟对预后的影响都是极其宝贵的。所以为了排查这种高危性的疾病，相关的检查一定要尽快做。

这里值得注意的是，疾病的复杂程度相当高，别说是普通人，就连医生也不可能掌握所有疾病的鉴别知识。而我们在学习常见疾病的同时，更应该做的就是相信专科医生的判断。

治疗的逻辑

疾病确诊之后，就会进入到治疗个节。石打个T核题，就是患者的意愿。

这里你可能会心存疑惑，患者的意愿不就是把病治好吗?

但事实上需要考虑的问题远比这复杂的多，比如说一位骨折患者，会面临两种医疗手段的选择。手术治疗对位效果好，恢复之后功能通常不受影响，但是对人体损伤大，治疗费用高。复位治疗对位效果没那么好，恢复之后可能会留有后遗症，比如负重疼痛，损伤部位没那么灵活，但是对人体损伤小，治疗费用也比较低。

那么这个时候，如果患者对肢体功能要求较高，那么就可以选择手术治疗。如果是一个年近古稀的老人，又不需要做什么体力活，那么就可以选择复位治疗。如果是一个偏瘫患者，恰好是瘫的一侧发生了骨折，那么选择简易对位后固定也是可以的。

所以从本质上说，医疗手段是为了患者目标服务的。对于同一个疾病，每个病人希望达到的目标也不是完全相同的。

我们的循证医学正是立足于此，它把当前能获得的最好的研究证据、医生的专业技能和经验以及病人的主观愿望三者结合起来，为患者制定治疗方案。

通过循证医学，可以综合评价当前能够获得的可靠证据，避免医生的个人经验带来的偏差，从而使患者获得最佳的治疗方案，这也是目前医学界普遍采用的策略。

治疗的局限性

以循证医学为依据制定治疗方案后，就进入了开展治疗的环节。而任何理论层面的事物进入到实践领域后，就会发生数不清的变数。

比如在《抗过敏药物临床应用指南》中，明确提及了过敏时应该使用的药物及剂量。但是总有那么一小部分患者，对抗过敏药过敏，事情就变的非常棘手。

还有一部分患者，依从性不佳，对医嘱置若罔闻。比如一位断指再植的患者，医生要求严格禁止吸烟，二手烟都不行。但是这位患者偏偏烟瘾上来了，认为自己偷偷抽一支烟应该不会有什么问题。

结果吸烟导致血管痉挛，严重影响断指血液运输，最终使断指坏死，永远失去了这支手指。

这还只是影响疗效，更严重的甚至可以危及生命，比如主动脉夹层的患者。

主动脉夹层是一种极其危险的疾病。动脉由内膜、中膜、外膜三层结构构成，主动脉夹层是因为血管内膜撕裂，血液进入内膜和中膜间的腔隙导致。这就像是薄薄的一张纸从中间被一分为二，十分容易发生动脉破裂。

更何况心脏在不断泵出血液，在这种推动力的作用下，会使得这个腔隙越来越大，也越来越危险。

在临床上，通常要求这类患者绝对卧床休息，换句话说就是下床想去上个厕所都不行!在床上翻身都必须慢一点。

但这位患者偏偏不听，非要去卫生间上厕所，结果就这么一用力，主动脉夹层破裂，抢救无效死亡。这在患者家属看来，就属于是′好好一个人，怎么就没了?’

所以一定要遵从医嘱，千万不要拿自己的性命开玩笑。

对于疾病的治疗，如果说患者的依从性决定了治疗效果的下限，那么药物及治疗手段的提高则决定了治疗的上限。

就比如电影《我不是药神》中提到的，慢性粒细胞性白血病。在过去，医学界对于慢性粒细胞性白血病的认知很粗浅，也不清楚这个病的发病机制，所以只能通过常规的化疗方案进行治疗，病人在承受巨大副作用的同时，生存率也很低。

在那种认知水平下产出的药物，无论怎么监管生产流通保存环节，无论怎么调整用药方案，无论患者依从性有多高，药物的有效性也都不会得到改善。

而在理清发病机制后，人们研发出了一种酪氨酸激酶抑制剂，即电影中提到的那种可以救命的神药，格列卫。

在格列卫出现前，只有百分之三十的慢性粒细胞白血病患者能在确诊后活过五年，有了格列卫之后，接受格列卫治疗的患者总生存率大幅提升到百分之八十九。

所以从这个案例我们了解到，医疗水平的进步实际来自于药物和治疗措施的提高。目前来讲，医疗仍然有着不可忽视的局限性，上限我们只能依靠科学的进步，但至少，我们可以做一个’聪明’的患者。

如何做一个‘聪明’的患者

说完了医生从诊断到制定并实施医疗方案的逻辑，接下来我们说说，作为患者我们可以怎么提高就医效率。

首先在就诊时，我们一定要如实报告病史。曾经有这样一个案例，一个年轻的女孩因为腹痛，于是和她的妈妈一起去医院，医生询问病史时，女孩否认有性生活。医生便没有多想，开始按照其他疾病考虑。结果女孩突然昏厥，最后发现是宫外孕破裂。

而这种类似的例子还有很多，这也对医疗环境造成了很恶劣的影响，医生对于某些体征不再相信患者的主诉，转而直接开具相应检查。而对于其他患者，则需要承受本可以不用承受的时间和经济成本。所以如实报告病史，对医生对自己都是好事。

在制定治疗方案时，患者也一定要参与进来。但这并不是要干涉医生的治疗方案，而是充分表达自己的治疗目标，以及选择相应方案。

《英国医学杂志（中文版)》中有一篇论文提到了这样五个核心问题。

一，我真的需要做这个检查、治疗或手术么?

二，有什么风险或不足之处?

三，可能会有什么副作用?

四，还有其他选择么?

五，如果我什么都不做会怎么样?

如果我们能够了解这五个问题并且把问题的答案梳理出来，那么就可以在最短时间内最大限度的做到知情了，这也有利于我们做出最符合意愿的选择。

但值得注意的是，由于目前国内医疗环境的限制。我们的就诊时间都比较紧凑，所以可能需要我们有条理的事先准备问题，以节约就诊时间，并且做好医生夸大风险和副作用的准备。

最后则是实施治疗时，一定要严格遵守医嘱。相信通过上面的内容，你也一定了解了遵守医嘱的必要性。

好啦，这一节的内容就到这里了，下一节我们将会介绍一些医学历程中的里程碑式发现，我们下一节再见!
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